主に作業療法、時折音楽のことを、酒を飲みながら書いていきます。


 今日は飲んでません、ちゃんと月末処理をしていました。結局どこに努めようが月末は大変なんですね…。とほほ…。

 利用者さんの家にいるときに相模湖であった、凄惨な事件を知りました。


 相模原市緑区千木良(ちぎら)の障害者施設「津久井やまゆり園」で26日未明、刃物を持った男が入所者らを襲い、19人が死亡、26人がけがをした事件で、神奈川県警に殺人未遂などの容疑で逮捕された元職員の植松聖(さとし)容疑者(26)が、「意思の疎通ができない人たちをナイフで刺した」と供述していることが県警への取材でわかった。県警は植松容疑者が身勝手な動機から、重度の障害者を狙って事件を起こしたとみて調べる。県警は27日、容疑を殺人に切り替え、横浜地検に送検する。

 被害者の方は障害を持った方々で、加害者の方も2月に措置入院になっていたということで…被害者・加害者ともに形は違えど「障害」を持った方だったかもしれないわけですね。

 私は、訪問に出てから、精神疾患を持った方とも接する機会がかなり増えました。このような、事件があるとまた精神疾患を持たれている方や、そのご家族様が心を痛めるのではないかと、心が痛みます。

 
 ツイッターでは、差別がどうとか、障害者がどうとか…そのようなつぶやきをみましたが、そもそも「障害」というのはなんなんでしょうか?先日に述べた、作業療法のように、時代ごとにとらえ方が変わっていく概念だとおもいます。

 私が障害とは何か、少し考えようと思ったきっかけは作業療法実践の理論にのっていた「障害学」に出会った時です。




☆障害とはなにか☆

 辞書的に言うと「正常な進行や活動の妨げとなるもの。」だそうです。正常とは何か、でだいぶ、とらえ方が変わりそうですね。

 WHOの定義では「障害とは、身体の損傷、活動の制約、参加の制限が含まれる包括的な用語である。損傷は身体における機能もしくは構造に対するものを指し、活動の制約は個人が仕事や行動を行う際に直面する困難を指し、参加の制限は個人が生活する中で体験する問題である。したがって、障害は複雑な現象であり、ある個人の肉体が持つ特徴と、その人が生きる社会の特徴とがもたらす相互作用の反映である。」

 むむむ、難しいですね…。しかし、障害とはその時代に対する「正常」や、「その人が生きる社会と個人の肉体の関係」などが、大事そうな気がしてきました。

 昔は、精神疾患を持った方は社会から隔離された生活を余儀なくされたり、ナチスドイツの大量虐殺も最初は障害を持った方を虐殺したところから始まったりと、とても不遇な扱いを受けてきたんですね。そして、日本でもまだまだ、障害を持った方は、不遇な扱いを受けているように感じるときもあります。

 リハビリをしている時に、「あの患者は甘えるからビシバシやって」とかそんな話は良く聞きますが、実はそれも不遇な扱いにつながってるかもしれないですよ…?





☆障害学とは?☆

 障害学は障害の支配的な見方に挑戦し、修正しようとする学問です。つまり、障害の一般的な見方に反対して、修正しようということです。そして三つの大きなテーマに取り組んでいます。

 ①医学的問題としての障害
 ②経済問題しての障害
 ③社会的観点からの障害

 障害学は、リハビリテーション、特に医学的モデルに対して、否定しています。リハビリテーションは障害者は障害者の問題だという考えを強める、また、いわゆる「異常」を「正常」に近づけようと無理強いするものではないかと問題提起しています。重たいですね…。

 しかし、私たちの関わり方次第では、「障害」を持った方が差別されるような環境を強化してしまうことも十分あるということではないでしょうか。障害を持った方を無理に自立(正常)に近づけよう、無理強いしてないでしょうか。自立ではなく、結局は人間は集団ではないと生きられないですから相互依存なんですね。そう思うとリハビリのあり方が少し変わるような気もします。

 


 また、細かく書けるときがあれば書きたいと思います。







障害を持った方は弱者なんでしょうか?リハ職の、私たちが弱者にしている可能性もありますね…。

よくわからないですね…。

世の中には難しい概念がたくさんありますが、今、に合わせて自分の中で、整理していきたいです。





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 週明けから、飲んでしまいました。酒OTです。名前の通り…。月末処理もあるのに、早々に退社、早々に呑み始める屑っぷりを発揮しました。まあ、幸せです。

 今日はたまにはお酒のことでも書こうかと思ったのですが、対していい酒を飲んだことがない私には、敷居が高いです…いいちこにセブンのウーロン茶をぶち込めば十分幸せなんですもの…。今日はたこ焼きビール、ハイボール。幸せでした。

 まあ、そんなことはどうでもいいのですが、今日はMOHO(人間作業モデル)ついて、寝る前にちょっとだけ書こうかと思います。私もなんでMOHOについて学ぼうと思ったのか…きっかけを忘れてしまいましたが、作業療法が何か悩んだ頃に出会ったような気がします。まだ、MOHOという名前だけしか知らなかったのに、病院の先輩には「自分は人間作業モデルをやりたいです!」とか調子のって話してました。目立ちたがりだったので人と違うことをやりたかったのでしょう。

 人間作業モデルは…

・作業に焦点を当てた実践を支援
・CLのニーズに優先順位をつけるよう援助
・CL中心のアプローチを提供
・治療目的を作り出す協力な基礎を提供
・介入の正当性を提供
 
 してくれるモデルだそうです。



ちなみに、、人間作業モデルでの作業は

・遊び  ・仕事  ・日常生活活動

 になります。

 私は一番初めに出会った作業に基づいた介入のモデル(?)はCMOPでした。CMOPにはどちらかといえばOTマインドを教えてもらい、MOHOには、具体的な介入・作業の評価を教えてもらったような気がします。
 



☆MOHOって何者?!生い立ちは?!☆



 MOHOは作業行動理論の実践モデルとして、誕生しました。1980年にAJOTに載ったのが最初のようです。キールホフナーはライリーの秘蔵子(?)だったようですね。ちなみに作業行動理論は私もよくわかりません(爆)非常に大雑把ですが、大きくまとめるとこんなところに焦点を当ててたようです。


作業行動


ちなみにこの図に書いてある「人間は自己の精神と意志に活気づけられた両手の使用を通して自らの精神状態に影響を及ぼすことができる」はライリーが公園で話した言葉ですが、この仮説は非常に有名な仮説ですね。上肢を治せとかそういう話ではなくて、個々人は手を使って、想像的に自分の居心地を良くできる、自分の生活を良くできるかということみたいですね。このような理論を背景に、実践するためにMOHOは作られたようです(?)



 
☆結局MOHOを勉強したからってなんになるの?☆



 まずはMOHOが何に焦点を当てているのかが分からなければいけないですかね。

・作業がどのように動機づけられ、日常生活のパターンへと組み立てられ、環境のなかでどのように遂行されるか。
・作業場の問題を作り出す要因に直面した時に何が起こるか。
・作業療法は、意味と満足とをもたらし、そして、身体的・感情的に良好な状態を支援する作業に人々をどう就かせるか。
 
 むむ、難しいですね…。

 ちなみに、CMOPが「作業の可能化」で、MOHOは「作業への動機づけ」だと聞いたことがあります。

で、何になるかといえば…何にもなりません(爆)。手技のように、即時に問題を解決できたりしないですし、なんか対して大きくは変わらない…非常に地味です。

 しかし、作業機能障害を解決するにはとても大きな力を発揮すると思っています。



☆作業機能障害、作業適応障害☆



 MOHOがどんな問題を解決する視点を与えてくれるか。「作業機能障害、作業適応障害」を解決する視点を与えてくれます。逆に言えば、身体機能の障害があったりしたりしても作業に問題がない人に使ってもしょうがないということですね。まあ、この辛い社会に、作業的に問題がない方はあまりいないような気がしますが…。



作業機能障害




 これらの問題を解決するための視点を提供してくれます。私は、作業療法にこんな視点があったのかと驚いたことを覚えています。
 現在は作業機能障害という言葉は海外では使われていないようですが、作業行動学会の研修では作業機能障害という言い方をしています。本では作業適応障害となっています。



 さて、今日はこの辺で…。結局何も説明していない…。ちょっとした紹介だけでこれだけ時間を取るとは…。ていうか書く速度が遅いだけか…。ブログは、知識の整理と、文章を書く練習を兼ねている少し気合いを入れてやらないとだめですね…。酒飲んだ後に書いてる場合じゃない。
 なお、知識の整理も兼ねているので間違えてる場所などは、コメントで突っ込んでくださるとありがたいです。
 




人間作業モデル 理論と応用



事例でわかる 人間作業モデル



 レコード漁りがてら、帰り道に作業療法ジャーナルの増刊号を本屋で購入いたしました。生活行為向上マネジメント(MTDLP)の特集ですね。作業療法ジャーナルの増刊号は個人的には毎回楽しみにしています。
 今回は、まだコラムしか読んでません…すみません。こういう雑誌のすぐ読めるコラムみたいなのから先に読んじゃうことが多いです。

 それにしても流行りですねー。MTDLP。COPMと興味関心チェックリストとICFみたいな、なんか…絶妙な感じですよね(笑)使いやすいかというと、そうでもない気もしますが、慣れればそんなことはないのでしょうか?でも、日本の文化で使うと、やっぱり面接で作業を特定するあたりは難しい方が多そうですよね…日本人シャイですしね…。









 MTDLPについて思ってることは、いずれ書くとして、今日は、コラムに書いてあった、湘南医療大学の猪股先生の記事について ちょっと触れたいと思います。「生活行為向上マネジメントが上手く実践できなかった要因~訪問リハの場合~」というコラムです。


 訪問リハでは、いわゆる利用者から「クビ」にされることがあるんですが、クビにされた事例について書かれています。私も、多いのは「女性がいい」から担当交換、その他には、末期がんの方から言葉の言い回しが気になると怒られ担当交換など、訪問に出てから、担当交換になることが、時折あります。新卒で入った回復期では、一度もなかったので、やはり訪問特有の厳しさといいますか…。




 今回の猪股先生の記事は、訪問でMTDLPを使おうとして、本人の目標を取った際「食卓につき自分で食べ物が食べられるようになる」という目標を本人との合意目標として設定したが、家族は「関節の拘縮をなおすこと」「筋力をつけること」などが期待されたために、ずれが生じて結果としてPTに担当変更(クビ)にされてしまったというような事例です。

 そして「キュア」と「ケア」の違いについて考察しています。CLの客観的な変化を変化させる「キュア(治療)」と、患者の主観的な思い、願い、価値観が客観的な状況に沿うように変わることを「ケア」と呼びます。今回の事例はケア側に行き過ぎてしまい、家族とのは介護は何とかできているから「キュア」を望んでいたのかもしれない、でも、「キュア」だけではエンドレスな介入を続けてしまっていたかもしれない。ということが書いてありました。

 苦しいですねー。私も、エンドレスな介入、してしまっています。私は訪問リハを初めて3年目ですが、2年以上のお付き合いになっている利用者さんもちらほら。担当を引き継いだ利用者さんなんかは、4年とか…色々考えさせられます。そういう方は「キュア」だけになってしまっている方が確かに多いと思います。 



 そこで、もう一つの反省点として、猪股先生は、作業療法の目的と手段を丁寧に説明するべきだったと述べています。それは、そうなんですが…。

 ケアマネさん、ご家族さんからは、いわゆる関節可動域・筋力の向上や、歩行能力の向上など、いわゆる「キュア」の部分を担うためにリハビリ職が呼ばれることが多いため、その空気のなか、作業療法を説明することが難しいことが多いです。

 私は、なるべく、作業療法の説明をしてから、介入してもよさそうな利用者には説明しますが、とても、そんな空気じゃなさそうな時は、いきなり体触ったりしてしまいます。

 私は「作業みたいなのはいいから、とりあえず機能見て」と上司に言われたことがあります。じゃあ、作業療法士呼ぶなよと思いましたが、それが、現実です。そもそも、事業所もPT・STは区別しても、PT・OTは全く区別しません。時間が空いてるセラピストに、どんどん新規の利用者さんを入れていいく感じですね。そこが、問題かとも思うんですけどね…。




 このような壁(?)は、地域にでて、OTとして、しっかりと作業療法をしたい!訪問でMTDLPなど、作業に焦点を当てた実践をしたい!と思ってるとしょっちゅうあたると思います。今回の事例を読んだときに、自分のことのように胸が痛くなりました。

 いつも思うのですか、機能訓練が善か悪かとか、「作業、作業とかいって宗教か」なんて話はどうでもよくて…。作業療法士は機能訓練もするけど、ひとまずはこういうツール(MTDLP)のような思考を持って、生活を向上させますよーっていうのが他(多)職種に伝わってたら、どれだけ地域で働きやすいだろうかといつも、思います。
 
 MTDLP、正直に言って私は使いにくいのであまり好きじゃない(爆)ですが、しっかりと、使いこなして、いずれは、作業療法士は「キュア」だけでなく「ケア」もできるということが認識されるといいですね。












 毎回下手な文章で、今日なんかやっつけで書いたんでなおさらですね…。

 では、また。




事例で学ぶ生活行為向上マネジメント




生活行為向上リハビリテーション実践マニュアル



 結局、リハビリ関係の記事ばっかりになってしまうんですねー。趣味関係の記事もそろそろ書きたいです。でも、趣味ってなんとなくやってるものが多いので、言語化するのは難しそう。それなんで、興味関心など具体的に評価して言語化することが介入になるのかもしれないですねー。



 今日はICFの考え方について書こうかと思うんですが正直にいって私もよくわかりません…。わかってることだけまとめてみます。

☆なんか流行り?ICFって何者?☆



 1980年に示されたICIDHは

疾患→機能障害→能力障害→社会的不利




 というように、社会的不利(生活しにくさなど)は、本人に疾病(障害など)があることが原因で発生するという一方向のものでした。 疾患に焦点をあて、そこから社会的不利が生じるため、疾患を治すこと、機能障害を治すことに焦点があてられていました。

 一方で、2001年に出てきたICF(国際生活機能分類)は健康に焦点を当て、しかも、環境などの外的な因子も加わりました。

ICF


昔もっらた資料から、それぞれの要素を抜粋すると…


・「心身機能・構造」…「心身機能」の問題、「身体構造」の問題を指します。感覚の特徴や、体の構造(腕が曲がらないとか)などを指します。

・「活動」…「活動」とは「行動」を指します。本人が実際に行っている「している行動」、本人が能力的にできそうな行動である「できる行動」にわかれます。

・「参加」…「参加」は簡単にいうと、社会的参加です。実社会への参加、学校への参加、学級への参加、家庭への参加…とたくさん本人が「参加」している場面は考えられます。

・「環境因子」…「物的環境(例えば…道路の構造、階段や段差、建物の構造、交通機関、車いすなどの福祉機器など)」「人的環境(例えば…家族、教師、友人、まわりの人々の障害者に対する意識など)」「制度的な環境(自立支援法などの法律、医療や介護などのサービスなど)」にわけることができます。これら環境によって、「障害」そのものの捉え方が大きく左右されます。

・「個人因子」…その人の「個性」と考えていいでしょう。例えば、年齢、性別、民族、生活歴、価値観、ライフスタイル、興味関心などです。

 これらの要素が絡みあって健康が作られる、ということですね。ちなみに健康というのは病気じゃないとかよりもっと広い捉え方で、「身体的・精神的・社会的に完全に良好な状態であり、たんに病気あるいは虚弱でないことではない。」ということですね。



 本当は一つ一つに細かい分類があって、コードとかついてたりするみたいですが…面倒くさい。MTDLPので事例登録するには一つ一つコードを書かなきゃいけないみたいですね。

 しかしICFってイマイチわかりにくいですよね。



☆ICFで評価したつもりがICIDH?!☆



ここで私の評価実習中のレポートを見てみます。

1.心身機能
#1 ROM制限 #2 押す人症候群 #3 随意性の低下 #4 左半側空間無視 #5 感覚障害

2.活動
#1.ADLがほぼ全介助

3.参加
#1.余暇活動が無い




個人因子、環境因子の記載なし…。我ながらひどいですね。大学2年生の頃に評価実習に行きましたが、それでもひどいほうじゃないでしょうか?

 お気づきかもしれませんが…要素の名前が変わっただけのICIDHじゃないか!!そう、ICFのふりをしたICIDHが広がってるだけじゃないかということなんです。



つまりこういうこと、

ICF 機能だけ

 

この流れしか身についてないとICIDHからICFにシフトチェンジできたとは到底言えません。じゃあどうしたらいいのか?

 逆の流れを身につければいいのです!



☆逆の流れで真のシフトチェンジ!!☆



つまり、この流れを身につければ、ようやく、ICFが使えるといってもいいんじゃないでしょうか⁈

ICF 逆



今までのICIDHの考え方と、活動と参加から、心身機能に波及させる方法を合わせ持ってようやくICFにシフトできたと言えるのではないでしょうか。

この活動と参加から、心身機能に波及させる方法には必ず、個人因子と環境因子が必要になってきます。私はこのような方法を使おうと思ったときにようやくICFを理解することが出来ました。いわゆるトップダウンの形ということになるでしょうか。

 ICFを使えたつもりになっていても、こちらの方法まで使える方はまだまだ少ないんじゃないでしょうか?というより、使えたつもりになってこっちの方法に気付けていないかもしれません。


☆OTの流れとして☆



医療業界、世界のOT業界、日本のOT業界のトレンドは下の図のような感じでしょうか?

業界の流れ


ちょっと前に作ったので違ったらすみません。

MOHOなんかは、それぞれの要素、システムがICFのどの項目に当たるか、なんてことも書いてありますね。MOHOは個人因子に強く焦点を当てているなんていうことを言っています。作業療法のCMOPやMOHOというのは、この今までと逆の方法を使うためのヒントになると思います。








さて、ICF皆さんはどのくらい上手く使えているでしょうか?私も精進いたします。ではまた!





 暑くてバイクで訪問リハビリをしていると溶けそうです…。3連休が明けて初日、訪問業務を終えてから、伝達講習を行いました。夏バテ気味で、疲れもあったので、元々どもり気味なのに拍車がかかり上手く伝わらなかったことでしょう…。

 私の会社は伝達講習をすると、研修費をだしてくれるのでそこは助かっています。他の訪問事業所に比べ歩合は悪い印象ですが…。(今後歩合制などについてもぜひ記事にしたいと思っています。)今回は作業行動学会の参加費を会社に出していただいたため、「CL中心と面接」のような感じで学会以外のことも取り入れながら、話させていただきました。ほぼCOPMメインでしたが…汗。MOHOの学会なのに…。すみません。一番力をいれて勉強しているのはMOHOです。

 しかし、生活行為向上マネジメント(MTDLP)をOT協会が進めているのに、「一度もCOPMを取ったことがない」、とか、MTDLPの最初の聞き取りシートの「問題特定して、遂行度、満足度をとる」ようなプロセスをしたことがないというのは…そういうOTが会社に多く、なんとなく心配にはなります。(しかし、すみません、私もまだMTDLPの研修、受けていないんです…。偉そうに、すみません。汗。)

 本当はCMOP‐Eなどについても書きたいなーと思ってはいたのですが、書くと長いうえに時間がかかりそうなので、今日は、COPMについての説明をした際のスライドだけ載せてCOPMの説明だけにしたいと思います。



☆COPMとは??☆


COPMはカナダ作業遂行モデルを背景として造られた、半構成的な面接です。カナダ作業モデルの大枠はこんな感じ。


カナダモデル 特徴



うーんすごいざっくり(苦笑)いずれ丁寧に説明できるように精進しなければ…。CL中心に作業療法を進めること、CL・THの協業関係を作ることに焦点を当てた面接がCOPMということになるでしょうか?

COPM1


 最初は問題の決定ですね。可能化を目指す作業を特定していきます。これが一番難しいように感じます。


COPM2


 次は重要度ですね。重要度はCOPMを知ったおかげで、私も着目できるようになりました。時間がないときなどは非常に大事になってくるように思います。

COPM?


 三番目は遂行度と満足度の採点ですね。ここで、THがCLの採点に疑問があったら、現状を振り返ったうえでまた、点数をつけなおしてもいいみたいです。(ですよね?)

COPM3




 と、大まかな流れは、思ったより簡単じゃないですかね?吉川先生も習うより慣れろとおっしゃっていました。


 最後に注意点です。カナダ作業遂行モデルを知っていれば比較的入ってきやすい注意点のように思います。


COPM4



「Who is client ?」ということでしょうか。最後に面接で失敗した!と思った時の私なりの対処法をのせて終わります。


目標みつからない








 訂正箇所やら調べなおした方がいいところだらけですね…お粗末様です。

 回復期で機能バリバリだった私に新しい視点をくれたのがCOPMでした。非常に感謝しております。今日の勉強会の質問で、「これじゃ誰にでも使えるんじゃないですか?」という質問が来ましたが、非常に本質を得ていると思いました。そう、障害じゃなくて、作業に問題がある人、に対して使えるのです。

 そういえば新しいCOPMのマニュアルって出たんでしょうか?5版はネットで買えるという噂を聞いたような…。 

 また、細かく書こうと思い立ったら書くかもしれません。






COPM―カナダ作業遂行測定




作業療法の視点 続 作業を通しての健康と公正



 作業療法を広めたいという思いもあり、なんとなくブログを始めてみました。 作業療法士の給料でちゃんと子育てできるかなどもおいおい書いていければと思います。これから、報酬が減るとかなり厳しくなってくるのではないでしょうか(白目 あとは、昔から文章を書くことが苦手ですので勉強にもなればいいかなと思います。

 私の自己紹介をしておきます。作業療法士。AMPS/ACQ-OP認定評価者。回復期病棟を経験したのち、現在訪問看護ステーション勤務。興味の対象は一括りにすると「作業系」になると思います。趣味はギター、音楽鑑賞、レコード集めなどです。

 このブログには、基本的には作業療法のこと、音楽のことを中心に日々思ったことを書いていきたいと思います。





 今日は初めて記事を書くのでリハビリテーション、いわゆる「リハビリ」とは何かについて書きたいと思います。

 私は最初は看護師さんになりたい!と思い受験勉強をしていました。しかし「夜勤が無理そう…」と途中で、あきらめ、夜勤がなさそうなリハビリ職を目指したという、どうしようもない人間です。リハビリテーションに対して対した知識もなく、大学に進学しました。大学で勉強したものの、作業療法というよくわからない領域の中で、自分が何をする人になるのかわかっていませんでした。とりあえずは、実習を乗り越え、国家資格を取ったものの、これから自分が何をするのかわからない。リハ病院に勤め始めたものの、リハビリ部のでの自分が何をする人か、わからないまま。先輩は取り合えずクライアントと運動をしていたので、クライアントと運動をすればいい仕事だと思っていました。
 
 私も多くの人と同じリハビリ=運動であると、なんとなく無意識のうちになっていたのだと思います。しかし、運動をして、症状が良くなる人も回復期なので多いですが、良くならない人もいました。そして、良くならないクライアントは、鬱状態のようになったり、焦ったり…しかし、私にはリハビリは運動だと思っていたのでそのような時にも、クライアントに運動をひたすらさせていました。

 何か、違うと気づき始めたのは、働き始めて一年ぐらいたった時のことでしょうか。ひたすら続く運動に違和感を覚え。リハビリテーションとは何か、考えはじめ、調べ始めました。私が一番しっくりきた定義がこちらです。




 リハビリテーションとは、身体的、精神的、かつまた社会的に最も適した機能水準の達成を可能とすることによって、各個人がみずからの人生を変革していくための手段を提供していくことをめざし、かつ時間を限定したプロセスである。
(国際障害者世界行動計画 1982年)


 させる、のではなく、自ら生活を主体的に送るためのプロセスだったのだと、初めて、気づかされました。


ありがちなリハビリイメージ



 (昔使った図を張ったんですが、よく見てみるとちょっと意味が分からないですね苦笑。リハビリはクライアントが受け身じゃダメで、リハ職だけでやるものじゃないようなことを言いたかったんでしょう…。)


 今は地域で出て訪問をしていますが、ケアマネさんからは筋力低下を、歩行困難を治してくださいというような、依頼を受けることが多いです。それも、とても大事なことなのですが…。リハビリテーションとはなにか、地域で働く方々に伝える、そしていわゆるリハ職自身がしっかりと考える必要があると思っています。

 いきなりすごく堅くなってしまいましたが、ブログというのはこんな感じでいいんでしょうか?笑。細く長く続けていければ良いかと思っています。また、思ったことを吐き出します。