作業療法・リハビリ全般

ここでは、「作業療法・リハビリ全般」 に関する記事を紹介しています。


 ちょっとずつ暖かい日もありますが、まだまだ寒いですねー。

 久しぶりに金曜日にお酒を飲まなかったらなんか、ちょっと胸騒ぎがします。むむ…。



 
 さて、今日は前々からやってみたいなーと思っていた物をやろうかと思っています。ポートフォリオです。

 ポートフォリオとは、自分の成果や能力をまとめて整理し,周囲に伝えるための個人的評価ツールになります。
 
 キールホフナーは、作業療法士としての自らの同一性を強化するためにポートフォリオを作ることを推奨しています。

 

 
 作業パラダイムから、機械論パラダイム、また新しく創発しつつあるパラダイムと、作業療法はまさしく混沌としています。

 作業療法は何か説明できない…。もはや作業療法士に作業療法とは何か聞いてはいけないという都市伝説まで…笑。

 作業療法士として同一性の混乱を経験されている方は多いのではないかと容易に想像できます。 私もですから。

 

 
 概念的ポートフォリオには以下の要素が必要です。
 
 ・作業療法の個人的定義
 ・クライアントと、提供するサービスの明確な特性
 ・実践を導く個人的な価値の設定
 ・クライエントのニーズに取り組むために用いる概念的実践モデルを明らかにし、はっきりとりかいすること
 ・実践に情報をもたらす関連知識を明らかにすること

 結構難しいですね…。ちょっと、自分に沿ってまとめてみようかと思います。


☆作業療法の個人的定義☆

 もうね、しょっぱなから難しい笑。自分で定義づけたことはあまりありません。ちょっとまとめてみると…


 「作業療法は、クライエントが自分でより良い生活を目指せるように支援することによって、結果として穏やかに過ごせるようになるという過程。」


 協会として、とかWFOTが、とか色々あるとは思うんですが、今の私はこんな感じな気がします。

 作業を通してとか、可能化がとか色々ありますが、訪問に出て長い目でみると、穏やかに過ごすというのは難しいですよね。

 作業バランス、作業的公正、不公正、習慣…様々な要素がありますから、穏やかに過ごすために、作業の視点がたくさん使えるように思います。


☆クライアントと、提供するサービスの明確な特性☆

 私は訪問の中で、老年の身体疾患、青年~成人の精神疾患の利用者さんを担当させていただいています。制度では介護保険や自立支援、指定難病結構いろんな制度を使わせていただいているように思います。

 「クライエントの疾患、年齢はそれぞれであるが、作業機能障害に対して、クライエントと協業していくということを行っています。中には協業が難しい利用者さんもいますが、そのような方には、マッサージ等をしながらでも、生活の困りごと、やってみたいことなどに焦点を当て、作業的な視点でクライエントの生活を良いものにできるようにしています。また、環境設定や相談等を行い、外的なバリアを取り除けるよう支援しています。」

 まあ、こんな感じでしょうか、うん、歯切れわる笑。でも、最近は「作業を実際にやる」ことにはこだわりすぎずにやっております。作業の視点で、あくまで生活を豊かにできればという感じでしょうか?


☆個人的な価値☆

 これもまた…難しい。私が価値を置いていることは以下でしょうか。

 ・クライエントが持っている能力への信頼
 ・クライエントへの無条件の肯定感
 ・多様性の認識

 
 いっぱい挙げてもしょうがないのでこれくらいでしょうか。基本はクライエントがありのままの状態でいられるようにいうのがあるのが、根底にあるのかもしれない、と今気づきました笑。


☆ニーズに取り組むために用いる概念的実践モデル☆

 興味があるモデルをちょっとずつつまんで…ぐらいの感じなので…いやはや。基本的にはMOHOやCMOP、OTIPMなどを中心に考えているんですが実践となると、なんとなく使ってるぐらいじゃあれなので、マインドマップ(風)を使ってなんとなく似た要素をまとめてみました。

自己概念


 色んなモデルを、ちょっとつまんで思うことは、結局のところクライエント中心を基盤に、面接、観察で得られたことを生体力学的アプローチや、可能化の技能、環境設定などで調整していくという形がメインになっているのだと思います。

 こう見ると、共通している要素は各理論多いですねー。



 関連知識は…ありません、この辺で勘弁してください…笑。



 私がポートフォリオをやりたいと思ったのは、第25回作業行動学会の大会長講演の抄録が、なんか人間臭くていいなーと思ったからです。人に歴史あり。



 ちなみにポートフォリオについては「作業療法実践の理論」からでした。


 このページは思いったったらまた編集すると思います。ではまた!






 

作業療法実践の理論 原書第4版



 そろそろ酒が飲めなくなります。酒OTです。そろそろ子どもが生まれますので…。嫁に恨まれないように。

 研修会もなかなか行けなくなると思いますので、今週来週と研修会ラッシュにしました笑。



 久しぶりにgeneの勉強会に行ってきました。たぶん3年ぶりぐらいじゃないかしら?

 理学療法しかポイントつかないんですねー。以前はポイントとか気にしてなかったんですが、とりあえず認定を目指してみようかなーと思い始めてからは、なんとなく気になります。




 さて、今日はCI療法系の研修でした。

 なんで系かというと、たぶんCI療法のさわりぐらいなんだろうなーと思ったためというのも大きいのと、講師の先生も療法という言葉をあまり好まないようでしたので。

 

 ちょうど、同僚STさんから、

 「PTさんが入って肩は上がるようになったんだけどそこに何の意味があるかわからない」 

 という、かなり過激な笑、話をされたばかりだったのでタイムリーでした。


 「動く手≠使える手」であるというのは、まだまだ認識が薄いのかもしれません。

 上肢の評価もFMAからMALとか色々変化していっているんですね…MALは論文で見ることはありますが、上肢に対しての介入では積極的に使っていかないといけないなぁと感じました。いやはや知らないことだらけです。 

 私自身、あんまり使える手みたいなのは気にしたことがなかったような気がします。

 久しぶりに普段とは違うカテゴリーの勉強会だったような気もしますので、またまた、自分用にまとめます。




☆CI療法☆

 私はてっきり完全に身体機能寄りに考えられた療法なのかと思ったのですが、どうもそうでもない側面もあるようですねー。

 CI療法を作ったTaubは行動神経科学者で、もっとも重要なのは、麻痺手の「機能を改善させること」ではなく、麻痺手の「行動を変容すること」だとのことで…思ってたイメージとちょっと違いました。

 CI療法の構成要素としては、

 ①麻痺手の量的訓練
 ②課題指向訓練
 ③訓練で獲得した機能を生活に転移させる手法(Transfer package)

 これのどれが抜けてもだめで、どれかの要素が抜けると効果が持続せず、機能が落ちてしまうようです。

 逆に、全ての要素が組み込まれていれば、終了後も麻痺側の機能が良くなるそうで…。

 行動が良い方向へかわれば、機能も良くなっていくということみたいです。

 まさに「人間は、精神と意志によって活力を与えられた両手の使用を通して、自分自身の健康状態に影響を及ぼすことができる」といったところでしょうか。


☆麻痺手に対する量的な訓練☆

 CI療法というと非麻痺側を拘束して1日6時間ぐらいの訓練を二週間ぐらい…。とか、おうスパルタ…。みたいなイメージがあったんですが、そうでもないんですね。

 まずは、抑制が効かずに非麻痺側を使ってしまうとかでなく、適切に麻痺側を使えるのであれば拘束しなくてもいいらしいです。
 
 で、時間もそんなに長くなくていいとのことです。

 量的な訓練を行うことによって、半球間抑制関係が正常化に近づくようです。


☆課題指向型訓練☆

 ここでは、内的動機づけを高めること、訓練の目標を決めることが大切ということでした。

 うんちょっとだけ、なじみのある話題笑。アンダーマイニング効果。

 「内発的動機づけによって行われた行為に対して、報酬を与えるなどの外発的動機づけを行うことによって、動機づけが低減する現象をいう。 例えば、好きでしていた仕事に対して褒美を与えると、褒美なしではやらなくなってしまう、などの現象。」

 内的動機づけを大事しなければだめですね。

 課題指向型訓練は

 ①Shaping
 ②Task‐practice

 があります。
 

 Shapingは行動療法の原則に従った手法で、課題に対するおおよその成功率に伴い、難易度を徐々に漸増させる手法です。
 
 治療者が改善すると予想した動き、もしくは目標とする作業に含む動きを設定します。

 ペグや、ブロック等を使い、だいたい1施行30~45秒程度で行えることが目安のようです。

 手段的な作業の利用ですね。

 
 逆に、Task‐practiceは目的的な作業の利用で、実動作を通して直接的に動作を練習します。 

 とても目的意識が強い人(何々がしたい!)っていう人にはShapingを中心に、自己効力感が低い人には上手くTask‐practiceを織り交ぜながら人に合わせてやっていくのが良いとのアドバイスもありました。


 ☆訓練で獲得した機能を生活に転移させる行動学的手法☆

 訓練で獲得した機能を生活に転移させる手法(Transfer package)、これがないと結局学習性不使用になってしまい、機能が落ちてしまうといったことが起こるようです。

 大まかにいうと、日常生活で麻痺側を使う動作を、

 ①麻痺側上肢のみで行う
 ②両上肢で行う
 ③健側上肢のみで行う
 
 に分け、実施してみて不可能であればOTと解決方法を考え、可能であれば使用頻度と質の向上を目指すといったものです。
 
 麻痺手を使う契約(Behavioral contract)をする、ということで徹底してるなーとちょっとびっくりしました。でも、これだけやったらこれぐらいの変化、という感じに、CLとTHがお互いに責任を持てる関係でないといけないですね…。私なんか生ぬるいです。






 かなりざっくりですが、こんな感じでした!伝達講習もするので、じっくり、勉強しながら理解を深めていきたいと思っています。

 こういう手法を使っていけば、機能と作業は別物ではなくなりそうですね。

 私的には徒手でなく、手段的な作業の利用をもっと増やして行きたいなと思うきっかけになりました。


 それにしても、何か軸がある人はやっぱりすごいですねー。私もなにか軸になるものがほしいです。私は浅く浅く浅く…。いや、参りました。

 ではまた!

CI療法―脳卒中リハビリテーションの新たなアプローチ




作業で語る事例報告: 作業療法レジメの書きかた・考えかた




 

 

 
 







  
 いやー寒くて、意欲が沸きません、まずい、やらなければならないことがあるのに…。書き物や資料作りがすすみません。意志が弱いのか。

 皆さんは、仕事終わりにどれぐらい勉強や、まあ、その他にも作業療法関係のことをされるんでしょうか?私はあくまで、仕事という作業にならないようにグダグダやりたいほうなので意志が弱いのかもしれません。

 でも、休日の講習会や、勉強などを仕事だからと思ってやってたら身が持たないですし、作業バランス崩れますよね…。

 だから、なるべく興味がある勉強会に出るようにしていますし、パソコンいじるのが大好きなんでこんな感じでブログ初めて見たり、音楽聞きながらゆっくりやるようにしています。

 興味があるものが、いわゆる「作業系」なのでかなり出る勉強会も偏っていると思います。

 しかし、今週は久しぶりにどちらかといえば「機能系」になるような勉強会に行ってきます。

ずいぶん久しぶりにgeneさん主催の勉強会で、「学習理論を基盤とした積極的上肢訓練-課題指向型訓練とTransfer package-~東京会場~」です。

 昔(といっても、まあ4年前くらいか…。)、吉尾先生の脳画像の研修を受けて、まったく理解できず、挫折して以来です笑。

 「機能VS作業」「生活モデルVS医学モデル」みたいな感じになってるみたいな話を聞きますけど、私はまだまだふらふらしている段階なので、何が何だかわかりません笑。
 



 

 上肢の話でたまに話題に出るのが、ライリーの有名な

"Man, through the use of his hands, as they are energized by mind and will, can influence the state of his own health."

 「人間は、精神と意志によって活力を与えられた両手の使用を通して、自分自身の健康状態に影響を及ぼすことができる」

 という仮説です。

 まあ、これは上肢の機能アップを目指せとかそういうことではありません。この訳は山田先生のもので、吉川先生は、

 「人はその気になって、考えてやってみれば、もっと健康な自分になれる」

 吉川先生は通訳もそうですけど、なんとなくなじみのある言葉に直してくださるのでわかりやすいです。Google先生(笑)は、
 
 「人間は、自分の手を使って、心と意志によって活力を与えられ、自分の健康状態に影響を与えることができます」

 だそうです。


 しかし、障害がある、なしとかではない「健康」な状態にあれば、確かに身体機能も高まってくる、ということを経験することも多いような気がします。退院時より、家に帰って生活してからの方が上肢が動くようになったとか。

 最近は作業療法の理論を学ぶことが多かったですが、身体機能ももっとしっかりみたいなという気も出てきています。







 病院勤務のときは、作業療法の理論も大して知らなければ心身機能も大して見られていませんでした。

 学校で勉強してきたことと現場は違う!とかいう話をく聞きますが、私は、何もわからなかったんですねー。

 とりあえず、同期につれていかれ、肩・手の触診解剖や、さっきの脳画像やPNFとか行きましたけど、正直なんか何のために何してるのかわからなかったなぁ…。小さなもやもやはすっきりしても、なんか大きなもやもやはそのままだったような気がします。

 あとは、やっぱりゴッドハンド的な存在は必ずいて、実演を何人かみせてもらったりして…なんかほとんど変わってないのにみんな「うん…変わった」的な空気を出して、ロッカーとかで「やっぱりかわってなかったよねー」みたいな感じになったりしてて、なんか疑問を抱いていました。あ、なんか悪口みたい…汗。

 最近ツイッターでたまに見かける目的を見失った、手段、だったのかもしれません。



 
 上肢はMOHO、OTIPMなら運動技能として必ずリンクしてきますし、カナダモデルでもスピリチュアルの身体の部分に入ってくるでしょう。
 COPMスターティングガイドでは障害中心主義として載っていたCI療法も、実践ガイドのまえがきにはCI療法などのエビデンスから、作業を通しての介入は、身体機能の治療になると紹介しています。

 今だったら、身体機能にしっかり踏み込んでも、ぶれない気がします。

 ベテランの先生から言われた、「作業を通して、身体機能をみればいい」が去年は印象的でした。心の片隅にそういう意識を持って…。

 食わず嫌いせず少しずつ。


 

 眠い…。ではまた!

疾患別 作業療法における上肢機能アプローチ


 年末の空気感が出てまいりましたが、もう私は休憩モードです笑。うちの事業所でも風邪が流行っていますので、せめて精神状態は健全なままでいたい、といった感じです。

 と、言いつつ嫁と喧嘩しました。というより、まあ妊娠中なので不安定なのでしょう。というわけで部屋に避難しております。




 今日は、ご飯を食べながら、好きか嫌いか言う時間という番組を見ていました。安楽死について、話し合うみたいな感じの場面がありました。

 好きか嫌い、というよりはまあ賛成か反対か、なんでしょうけど。ていうか好きか嫌いかで話してたから、微妙な空気になってたような気がしますが…。

 そういった解決しないような問題ってたくさんありますよね。

 この間も、経営者から利用者を増やせと言われているが、しっかりと支援しているという実感がないのに利用者は増やせない。利用者が卒業していくのは喜ばしいことなはずなのに、素直に喜べない自分が嫌です。みたいな話を忘年会の二次会でしている方がいました。

 しかし、一方で、今はつぶれる事業所もたくさんありますし、つぶれることによって適切な支援が受けられなくなる利用者もいるかもしれないですし、何より社員が路頭に迷います。つぶれないにしても給料は上げにくくなりますよね。

 なんかOTとして働いた際に、こういったジレンマをたくさん抱えているような気が最近しています。





 

 倫理とは

 人間生活の秩序つまり人倫の中で踏み行うべき規範の筋道(の立て方)



  医療の倫理ジレンマとは、

 
 医療の現場でしばしば用いられる用語で、ある医療行為の倫理的妥当性あるいは倫理的根拠を論じる際、拠り所とする倫理原則によって、全く異なる結論が導かれてしまう状態を指す。






 無関心な家族に、どこまで介入するのか。
 
 仕事としていったいどこまで、CLと関わるのか。

 勉強をしないセラピストに対して、業務時間外の勉強を強要するか。






 

 ツイッターを見ていて、他にもたくさんのジレンマを見かけるような気がします。

 今日なんかは、死刑の賛成、反対とか。







 


 事業所内でも、色んなジレンマがあると思うので、事例検討をやったり、ディスカッションをすることが大事だなーと思いました。

 どんな考えを持っている人なのか、どんなバックグラウンドがある人なのか。それを理解するだけでも、衝突は少なくなるかもしれないですね。

 感情だけで突っ走るのは危険です。

 


 柔軟に、いられたら私のメンタルももう少し落ち着くような。




 ので、あんまりこだわりすぎない、白黒つけない、ゆるくいきたいですねー。




 

 作業的公正ともとてもつながる部分ですよね。OSセミナーでタウンゼント先生もOTに人権教育が足りないみたいなこといってたなー。







 公正とは何か、はて。





 最近吉川先生とかが書いてる倫理テキストみたいなのを読んでてちょっと思いました。来年はジレンマに対する、ディスカッションとかできたらいいなー。最初に書いた二次会の忘年会で愚痴ってた人とかと。





 ではまた!





 

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 またまた、お久しぶりになってしまいました、なんか対してやることもないのに、精神が疲れてしまい、グダグダしておりました。いや、まあ酒を飲む機会も増えていたんですが…。年末になると、案外色んな人が声をかけてくれるのはうれしいです。酒癖悪いくそ野郎と飲んでくれる人もいるんだなと思います。

 まあ今年の、残る一大行事は作業科学セミナーに参加するくらいです。やはり、CMOPで有名なエリザベス・タウンゼント先生の話を聞ける機会はなかなかなさそうなのでとても楽しみにしています。後は、こういう研修に一緒に行ける同僚がほしい…。





 さて、遅ればせながらMTDLPの研修を受けてきました。(あれだけMTDLPを押していたのにまだ受けてませんでした笑、ほんとにすみません)

 面接をして、様々な要素を評価したうえで、合意目標をたてる過程では、正直かなりの割合で、CLとのズレや摩擦を生みそうな気がします。

 そもそも、予後をしっかり伝えられていないで、麻痺や病気が治って元の生活に戻れるように思っている方も多いような気がします。

 どこかの研修か何かで、聞いた事例ですが、直接口からでた希望が「ゴルフに行きたい」で、合意目標が、「グランドゴルフに行く」みたいな話を聞いたことがあります。その事例は、上手くいったのかもなーなんて思いつつも、なかなかなか当てはまる事例は少なそうな…だってゴルフとグランドゴルフ、別物やん!(爆)

 


 私も、目標設定は失敗した、苦々しい記憶を思い出します。

 家族も復職、CLも復職が…みたいなことを言っていてそうかーと思いつつ、なんか、家族は焦ってるのに、CLが復職はのんびりで、みたいな感じ。いやいや子供二人いるし何言ってんの!って思っていたら、CLの不倫相手が、職場の経営者で、せいぜい、不倫相手職場で、そんなにせかせか働かずに気が向いたら職場に行ければいいか、ぐらいの感じだったという…。
 私は、復職!っていう頭で気合い入れて支援しようと思っていたので、かなりギャップがあったようです。





 

 そんな中で、臨床作業療法学会で出会ったのがACEでした。ACEは作業遂行に関する認識差異の評価だそうです。

  ACEのHPはこちらのようです 

 正直に言って、初回面接で、しっかりと目標をたてるのってめちゃめちゃ難しいですよね。だって、さっきの不倫相手みたいな、初回でつかみきらない環境因子がありますし。しかも初回じゃ話してくれなかったこともその後でてくることもよくあると思います。

 しかも、担当をたくさんもっていたら、その方の環境や、その方のバックグラウンドなんて全部把握しきらないですよね。

 COPMの掲示板に、その方の生活歴やその他いろんなことを聴いたのに忘れてしまって、また聴きなおしたのが悔しかったみたいなことが、書いてあって、吉川先生が、全部は無理だから、作業に焦点を当てたらどうかみたいなことを書いていたような…。

 

 ちょっとそれてしまいましたが、ACEだったら案外初回でも生活でやる、やらないで、しかも、OTとCLで紙面上でばらばらに行うっていうのは面白いなーと思いました。

 不倫のことが言い出せなくても、とりあえずCL感とのズレはわかったかなーなんて。

 不倫不倫言い過ぎか笑。まあ、社会的にはやっぱり問題だと思いますが、それはCLが決めることですから、こっちは関係ないですよね。






 で、あとはACQはAMPSとESIで「OTが観察こと」と「CLがインタビューで語ったこと」にどの程度のズレがあったかということを数値化できるものです。

  ACQのHPはこちら 

 ACQは以前もブログに書きましたので、さかのぼっていただければ…!

 実際はできていなくても、CLはできている、実際はできていることを、できていないみたいなことを話すことはよくあると思います。

 話し合ってみたり、一緒に作業を経験してみて色々なフィードバックをかけてみたり、使い方は色々ありそうかなーと思います。

 せっかく数値化できるので、ぜひ結果として残してみたい気もしています。








 
 人は結局は主観の中でしか生きられないので、人と人との考えや、現実と主観のギャップを修正することで、円滑な作業療法が展開できそうな予感です。予感じゃなくて、頑張らないと笑。

 


 私は自分勝手でマイペースが好きなので、正直人と合わせたりズレを修正のはつらいです笑。でも、こういう評価ツールを使って頑張りたいところです。




 ではまた!