訪問リハビリ・地域

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 月末で疲労感が凄いです。書類業務がなかなか終わらず、グロッキーです。華の金曜日は飲みに行きたいですから、仕事は残しません。
 


 さて、訪問リハビリでは新卒をやとうことが、増えてきています。うちの会社も例にもれず新卒採用もしています。私は回復期から訪問リハに転職してきたときは、同期入社は皆、新卒で衝撃を受けました。

 そして、新人研修の短さにも驚きました。座学が1週間程度で、あとはプリセプターに同行して見て覚えてくださいという感じ。しかもプリセプターも2、3年目ぐらいという何ともお粗末なものでした。訪問先でみんな何を教えてもらっていたのだろうか…。

 そして、月1回のその後の研修ではなんとボバースやPNFの手技をやるという…。かなり衝撃的でした。

 最近は、訪問と病院は違うから、「病院で経験を積んでも訪問には活きない」とか、「訪問をやるなら新卒から来た方が、地域の視点を持ちやすい」とか、結構極端な意見が多いように思います。

☆「地域」の視点と「病院」の視点☆


 そもそも、地域の視点は、医療とは離れた部分が多いように思います。

 保険下でどんなサービスを使ったら、CLの生活が良くなるか、むしろ保険外のサービスや、団体を紹介した方がCLの生活が良くなるのか、どのようにしたらCLはそのサービスを使おうと思うのか、制度的にどうなのか、家族調整、他事業所との調整etc…。

 このような視点は私は、訪問に出てからようやく理解できるようになったと思います。これは地域ならではの視点のような気がします。

 私の病院の時の視点としては、動作分析や、専門的な手技や治療、身体状況の把握etc…。が強いように感じました。


 自分でも地域に出たら、視点は変わったと思いますが、やはり、病院勤務は経験しておいてよかったと感じています。それはなぜでしょうか?



☆「地域リハ」か「在宅医療」か?☆



 広く見れば地域医療とか、そういうものになるのでしょうが、私はこの二つに大きな差を感じています。


 地域リハは「障害を持つ人々や高齢者およびその家族が、住み慣れたところでそこに住む人々と共に、一生安全にいきいきとした生活が送れるよう、医療や保険・福祉及び生活に関わるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力しあって行う活動のすべて。」地域全体で行うものですね。

 それに対して、在宅医療は「在宅医療とは、医師や看護師、理学療法士などの医療従事者が、自宅や老人福祉施設などの患者の住まいを訪問して行う医療活動のことです。」


 両方ともネットから引っ張ってきてしまいました…。今度ちゃんと調べます。

 私は最近よく、思うのですが、「地域リハ」を必要としてくれる人よりも、「在宅医療」を必要としている人が多いというように感じることが多いです。つまり「出張病院」のようなところでしょうか。

 離床も難しいような方にもいますし…生きていることもやっとのような人にもやはりお会いします。そのような時はやはり病院勤務で看護師さんに教えてもらったことや、どのように対応してたかをみていた 経験は大きいように感じます。また、OTとして上肢を細かく見てもらいたいなんて話も、やはり病院の経験があったおかげで、少しはできます。でも新卒で、いきなり訪問にでて、多種多様なCLをみるとなると、このような例は対応が難しいかもしれません。


☆じゃあ結局「地域」に出たら何ができるのか?☆


 それは、やはり、人を大きい枠組みでとらえられるようになるということ、でしょうか。リハビリはマネジメントすることだと気づかせてくれます。

 家族をCLとして、福祉用具貸与業者と連携して、福祉用具を選定し、満足度を上げる。
 ケアマネと連携をして、CLが行きたいサービスにつなげられるか評価する。

 など、病院などではできない経験をたくさんできるような気がしています。

 しかし、このような、リハ職の使い方が広まっていないように感じます。リハ職が上記のように使ってもらうにはまだまだ、認知度も低いですし、地域に出ている私のようなセラピストが少しずつ伝える必要があると感じています。


☆じゃあ結局新卒で訪問は良いか?悪いか?☆

 新卒で訪問に就職しようかと思ってる方には申し訳ないですが今はあまり奨めたくないです…。

 なぜか?

 ・訪問看護ステーションの急激な増加で、研修が適当なところが多い。
 ・今は「地域」より「医療」の視点が強いため、病院を経験した方が、訪問も行いやすいし、安心して仕事ができる。

 今よりも「地域」の視点でリハ職が積極的に使ってもらえるようになれば、新卒はまずは「地域」の視点から、見れそうなCLから持たせてもらって、次第に、医療的なリスクが高そうなCLへ…とか徐々にシフトできるかもしれないですが、今は難しいように感じます。

 

 












 で、なんでこんなことを書いたかというと、急遽年上のプリセプターをやることになったからです。その年上のPTは新卒で、四月からはベテランPTがプリセプターをしていたのですが、「勉強しろと言われるのが嫌だ」「あの人がプリセプターじゃ無理」などダダをこねたため、なぜか私がプリセプターになりました。新卒で訪問に来るのはいいですが「活動と参加」だけじゃなくて「心身機能」も見れるようにしてもらわないと…勉強しろ!


 とは、私はゆるーい人間なので言えません。そんなこと言ってる暇あるなら自分が勉強しないと…。

 










 やっぱり訪問は楽しいです。






はじめての訪問リハビリテーション




 レコード漁りがてら、帰り道に作業療法ジャーナルの増刊号を本屋で購入いたしました。生活行為向上マネジメント(MTDLP)の特集ですね。作業療法ジャーナルの増刊号は個人的には毎回楽しみにしています。
 今回は、まだコラムしか読んでません…すみません。こういう雑誌のすぐ読めるコラムみたいなのから先に読んじゃうことが多いです。

 それにしても流行りですねー。MTDLP。COPMと興味関心チェックリストとICFみたいな、なんか…絶妙な感じですよね(笑)使いやすいかというと、そうでもない気もしますが、慣れればそんなことはないのでしょうか?でも、日本の文化で使うと、やっぱり面接で作業を特定するあたりは難しい方が多そうですよね…日本人シャイですしね…。









 MTDLPについて思ってることは、いずれ書くとして、今日は、コラムに書いてあった、湘南医療大学の猪股先生の記事について ちょっと触れたいと思います。「生活行為向上マネジメントが上手く実践できなかった要因~訪問リハの場合~」というコラムです。


 訪問リハでは、いわゆる利用者から「クビ」にされることがあるんですが、クビにされた事例について書かれています。私も、多いのは「女性がいい」から担当交換、その他には、末期がんの方から言葉の言い回しが気になると怒られ担当交換など、訪問に出てから、担当交換になることが、時折あります。新卒で入った回復期では、一度もなかったので、やはり訪問特有の厳しさといいますか…。




 今回の猪股先生の記事は、訪問でMTDLPを使おうとして、本人の目標を取った際「食卓につき自分で食べ物が食べられるようになる」という目標を本人との合意目標として設定したが、家族は「関節の拘縮をなおすこと」「筋力をつけること」などが期待されたために、ずれが生じて結果としてPTに担当変更(クビ)にされてしまったというような事例です。

 そして「キュア」と「ケア」の違いについて考察しています。CLの客観的な変化を変化させる「キュア(治療)」と、患者の主観的な思い、願い、価値観が客観的な状況に沿うように変わることを「ケア」と呼びます。今回の事例はケア側に行き過ぎてしまい、家族とのは介護は何とかできているから「キュア」を望んでいたのかもしれない、でも、「キュア」だけではエンドレスな介入を続けてしまっていたかもしれない。ということが書いてありました。

 苦しいですねー。私も、エンドレスな介入、してしまっています。私は訪問リハを初めて3年目ですが、2年以上のお付き合いになっている利用者さんもちらほら。担当を引き継いだ利用者さんなんかは、4年とか…色々考えさせられます。そういう方は「キュア」だけになってしまっている方が確かに多いと思います。 



 そこで、もう一つの反省点として、猪股先生は、作業療法の目的と手段を丁寧に説明するべきだったと述べています。それは、そうなんですが…。

 ケアマネさん、ご家族さんからは、いわゆる関節可動域・筋力の向上や、歩行能力の向上など、いわゆる「キュア」の部分を担うためにリハビリ職が呼ばれることが多いため、その空気のなか、作業療法を説明することが難しいことが多いです。

 私は、なるべく、作業療法の説明をしてから、介入してもよさそうな利用者には説明しますが、とても、そんな空気じゃなさそうな時は、いきなり体触ったりしてしまいます。

 私は「作業みたいなのはいいから、とりあえず機能見て」と上司に言われたことがあります。じゃあ、作業療法士呼ぶなよと思いましたが、それが、現実です。そもそも、事業所もPT・STは区別しても、PT・OTは全く区別しません。時間が空いてるセラピストに、どんどん新規の利用者さんを入れていいく感じですね。そこが、問題かとも思うんですけどね…。




 このような壁(?)は、地域にでて、OTとして、しっかりと作業療法をしたい!訪問でMTDLPなど、作業に焦点を当てた実践をしたい!と思ってるとしょっちゅうあたると思います。今回の事例を読んだときに、自分のことのように胸が痛くなりました。

 いつも思うのですか、機能訓練が善か悪かとか、「作業、作業とかいって宗教か」なんて話はどうでもよくて…。作業療法士は機能訓練もするけど、ひとまずはこういうツール(MTDLP)のような思考を持って、生活を向上させますよーっていうのが他(多)職種に伝わってたら、どれだけ地域で働きやすいだろうかといつも、思います。
 
 MTDLP、正直に言って私は使いにくいのであまり好きじゃない(爆)ですが、しっかりと、使いこなして、いずれは、作業療法士は「キュア」だけでなく「ケア」もできるということが認識されるといいですね。












 毎回下手な文章で、今日なんかやっつけで書いたんでなおさらですね…。

 では、また。




事例で学ぶ生活行為向上マネジメント




生活行為向上リハビリテーション実践マニュアル



 原付で訪問リハビリをしていると今の時期は暑くてグロッキーになります。ヘルメット蒸し風呂…。

 今日は訪問看護ステーションで訪問作業療法をしているOTからみて、ちょっと愚痴のような、そうでないようなものを書いていこうかと思います。

 基本的には訪問看護ステーションから行う、訪問リハビリは、訪問看護のリハビリというような形になります。病院・診療所・老健方行う訪問リハビリは訪問リハビリテーションになります。今回は訪問看護のリハビリの話になります。報酬や医者からの指示のもらい方など細かく違うところはありますが、そのあたりは、また機会がありましたら…。

 


☆歩合制はサービス長期利用の温床?!☆



 訪問リハビリは、一件訪問するといくらか、何分いるといくらか、国から介護報酬が決められています。訪問看護ステーションからの訪問リハビリは20分につき302単位となります。(1単位は地域によって違いますがだいたい10~11円くらいです。)


 現在訪問看護ステーションのリハビリ職の雇用は、歩合制で行われていることが多いように感じます。会社としては、まわればまわっただけ、給料をあげるからバンバン訪問してという感じです。病院とは全然違いますね。(まあ病院もどんどん単位とれって感じは変わらないですね…。)
 ちなみに、私の場合は平均一日5件くらい、多くて7件、少なくて3件なんて日もあります。入院や、体調不良などでお休みされるかたも多いのでバンバン稼ごうと思ってもなかなか上手くいかないのが現状であると思います。また、スタッフも調子の安定した方に、継続的に入りたいという本音をちらほら聞きます…。また、会社としても終了よりもなるべく継続でという話をされたこともあります。
 歩合制だと会社としても、セラピストとしてもリハビリはなるべく継続したいという考えが一致してしまうので、私はあまり好きではありません。(爆)あ、訪問リハビリは好きですよ。




 私はリハビリの定義は、


  リハビリテーションとは、身体的、精神的、かつまた社会的に最も適した機能水準の達成を可能とすることによって、各個人がみずからの人生を変革していくための手段を提供していくことをめざし、かつ時間を限定したプロセスである。
(国際障害者世界行動計画 1982年)

 が一番好きです。

 この定義からは外れてしまってるなーと思います。でも、訪問終了したら歩合は減りますからね…あんまり考えたくないですが…。まあ介護保険サービスに関しては、長期利用は様々な問題があるとは思いますので一概に言えないですが。長期利用に関してはまたの機会に。




☆訪問作業療法は効率が悪い?!☆


 これはほんとにあんまり言いたくない部分でもあるのですが…。楽に歩合を多くもらおうと思ったら、なるべく利用者さん一人にかける手間は少ない方がいいということになりますね。まあ、訪問リハビリはなんだかんだ、歩行困難や筋力低下の方が多いですから、ROMして、体幹や下肢のMSEをやって、歩行訓練をやって…なんて決まった形を作って、外部への連絡なんていうのは著変があったときぐらい。なんて感じが一番効率はいいです。でもOTは認知症や精神疾患などの必ず環境調整、他のサービスとの連携が必要な、疾患を持たれた方を受け持つことが多いので、正直に言うと、効率は必ず悪くなると思います。なんか、ひどい言い方ですが…。



 ここで作業療法の定義をまた思い出してもらいたいのですが、
  
 作業療法とは,作業を通して健康と幸福な生活の推進にかかわる職業である.作業療法の主目標は,人々が日々の生活の営みに参加できるようにすることである.作業療法士は,こうした成果を達成するために,人々が自らの参加能力の向上をもたらすような事柄に取り組めるようにしたり,参加をよりよく支援するための環境整備を行ったりする.(WFOT 2004)

 利用者さんに向き合っている時間以外にも、環境整備など、ちゃんと作業療法をしようとすると、利用者さんと直接接している時間以外にもやることが山積みです。

 効率よく、訪問リハビリで稼ぎたいなら、身体機能だけみて、あまり余計なことはしない。なおさら、まあ…あんまり言わな方がいいかもしれないですが…PTさんのほうが、時間のかかる利用者さんを会社から回される可能性は低いかもしれないですね。すみません、ちゃんとやってるPTさんがいっぱいいるのは知ってるんですけどね。





 

 とにかく私はバンバン稼ごうとだけしてる、今の訪問看護ステーション勤務のリハビリ職に危機感を覚えています。

 以上、ちょっとネガティブな話題でした。

 












 相変わらず文章が下手ですみません(汗)





はじめての訪問リハビリテーション



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