主に作業療法、時折音楽のことを、酒を飲みながら書いていきます。


 あったかいんだか、寒いんだかわからなくなってきました。まだ、ビールよりは、焼酎お湯割り、日本酒常温くらいがおいしい気がします。昔は、いつでも、キンキンに冷えたビールばっかりだったのですが変わるものです…。


 今日はちょっと愚痴みたいな感じになってしまうかもしれないのですが、前もちょっとだけ書いたりしていた長期利用についてです。なんかだんだん記事が増えてきていつ書いたのか忘れつつある(白目)

 


 ことの発端…というか、色々と疑問を持ったのはこのツイートの事件(?)です。

 


 この時期、異同や転職が多いと思います。その際、自分のせいなはずなのに、介護保険の更新で…とか嘘をついて、CLの意志をあまり確認もせず、無理やり終了にして通所に行くことをゴリ押ししていたので、私も久しぶりにだいぶ強めに「辞めるのは会社や自分の都合だから、介護保険でとか、濁そうとするのでなく、辞めることを伝えて、利用者さんと今後どうするのかを話合わないとダメだとおもいます」と言いました。




 私も、色々悩みはありますが…利用者さんの権利を奪ってしまいそうな対応は非常に経験だと感じました。それより前に、あまりに誠実さの無い対応だと思いますが…。

 今回は利用者さんの権利が気になりましたが、同時に義務についてもやはり考えていかなきゃいけませんね。


介護保険 権利 義務


  

 他にもちょっと難病の方の対応で気になったことがありました。PTの紹介でOTに来てほしいというまあ、珍しいケース(?)でした。

 しかし、よくよく聞いてみると、「あの人に長期的にかかわっているが、何が役にたっているかわからないので、私はいずれ抜けたいので、OTに継続して入ってほしい」とポロっと。

 また、その方に介入している他のPTが「揉むしかないってところはあるんですけど楽しく話してますし、信頼関係はできてるんですよ」みたいなことを言っていました。それは、信頼関係なのか。本当は見なければいけない部分を見ていないんじゃないか。

 確かに、珍しい病気で、運度療法はほとんど提供できません。しかし、その方と初めてお会いして、面接をさせていただいた際に、生活を見れば一緒に解決して行くべき点はかなり多くあると感じました。

 その時にふと思ったのですが、セラピストの技術や態度が適切でないのに、長期利用のことばかりに焦点を当ててしまっていたらそれほど危険なことはないなぁと感じました。私も全然できていないので偉そうなことは言えないのですが…。

 

 本当にその方に支援はいらないのか、自分の技術・態度はどうなのか。長期利用を考える前に、もっとしっかり考えなければいけないことがあるかもしれないですね。









 ちょっと愚痴多めでした。すみません。

 ではまた!
 寒くて寒くて…つらいです。子供のほうも臨月を迎えておりますので外飲みはしておりません。家で飲むくらいならいいよね…。どうなんでしょう、家でもダメでしょうか…。

 そういえば記事には関係ないのですが、なんとなく流行にのりインスタを始めました。何をどう楽しめばいいかわからないですが、色々写真をのせられればと思っております。訪問中とかの。私のアカウントはこちら。酒OTで始めました!



 さて、ようやく本題に入ります。私が今のいわゆる作業系を中心に勉強してみようかなと思った一番のきっかけは、茨城の県立医療大学であった「作業療法の進め方」という吉川先生の講演でした。

 その時は、こんな視点があるのかーと、とても新鮮な感じがしました。

 その時の資料の最後に
 
 「作業の力を信じよう」

 と書いてありました。正直その時はどういうこと?と思いましたが、今ならなんとなく、何を伝えたかったのかわかる気がします。





  たまに思うことなのですが、作業療法士の中でも、作業が持っている力を活かしたいと思っている人と、そうでもない人がいると思います。

 以前よんだ作業科学か何かの記事?に作業の力を信じることができないのは、趣味や何かに打ち込んだりしたことがないのではないか、といったことが書かれていたような気がします。

 作業が持っている力を活かしたいと思っている人と、そうでもない人、差はそういうことなのかなと、時折思います。

 私は、身体が丈夫なのはありがたいのですが、非常にメンタルが弱いので、何度も、音楽に救われてきました。

 その救われる感じは、何とも言えないものだと思います。

 人よりも自分の趣味に救われている、という自負はちょっとだけあります笑。

 音楽を効いたり、楽器を弾いたり、ライブに行ったり…そして、男のくせに、一人でライブで号泣したり苦笑。そういったことをするだけで、なんとかまだ踏ん張れるなぁなんて漠然と感じたりしていました。

 作業には様々な力があると感じられるのは、やはり、経験をしたか、してないかという差は大きいと思います。

 きっと、私のブログをここまで呼んでくれている人は、経験している方が多いのではないかと勝手に想像しつつ…笑。

 

 
 臨床でも、そういった経験をしたか、してないか、でまた違うかもしれないですね。

 とにかく起きなかった認知症のCLと、正月の飾りを作ったら活動的になった、とか

 欝傾向が強い人と、料理をして、たまたま来ていた家族に振舞ったら、凄い笑顔になった、とか

 皆さんの、そういったストーリーを教えてほしいです。


 


 「作業」を「療法」として使うのは難しいですし、とても浮く気もしますし、まだまだ知名度も低いですしつらいなーと思うことが多いです。

 でも、作業療法士が作業をみないで誰が見るんだろうと思うときもあります。

 泥沼のままです。うん、まとまらない。

 ちょっと、作業療法を放棄したい気分が出てきたので、初心を思い出す意味を込めて、取り留めもなく書かせていただきました。よし、明日から再出発です。



 

 ではまた。

 
 
 
 ちょっとずつ暖かい日もありますが、まだまだ寒いですねー。

 久しぶりに金曜日にお酒を飲まなかったらなんか、ちょっと胸騒ぎがします。むむ…。



 
 さて、今日は前々からやってみたいなーと思っていた物をやろうかと思っています。ポートフォリオです。

 ポートフォリオとは、自分の成果や能力をまとめて整理し,周囲に伝えるための個人的評価ツールになります。
 
 キールホフナーは、作業療法士としての自らの同一性を強化するためにポートフォリオを作ることを推奨しています。

 

 
 作業パラダイムから、機械論パラダイム、また新しく創発しつつあるパラダイムと、作業療法はまさしく混沌としています。

 作業療法は何か説明できない…。もはや作業療法士に作業療法とは何か聞いてはいけないという都市伝説まで…笑。

 作業療法士として同一性の混乱を経験されている方は多いのではないかと容易に想像できます。 私もですから。

 

 
 概念的ポートフォリオには以下の要素が必要です。
 
 ・作業療法の個人的定義
 ・クライアントと、提供するサービスの明確な特性
 ・実践を導く個人的な価値の設定
 ・クライエントのニーズに取り組むために用いる概念的実践モデルを明らかにし、はっきりとりかいすること
 ・実践に情報をもたらす関連知識を明らかにすること

 結構難しいですね…。ちょっと、自分に沿ってまとめてみようかと思います。


☆作業療法の個人的定義☆

 もうね、しょっぱなから難しい笑。自分で定義づけたことはあまりありません。ちょっとまとめてみると…


 「作業療法は、クライエントが自分でより良い生活を目指せるように支援することによって、結果として穏やかに過ごせるようになるという過程。」


 協会として、とかWFOTが、とか色々あるとは思うんですが、今の私はこんな感じな気がします。

 作業を通してとか、可能化がとか色々ありますが、訪問に出て長い目でみると、穏やかに過ごすというのは難しいですよね。

 作業バランス、作業的公正、不公正、習慣…様々な要素がありますから、穏やかに過ごすために、作業の視点がたくさん使えるように思います。


☆クライアントと、提供するサービスの明確な特性☆

 私は訪問の中で、老年の身体疾患、青年~成人の精神疾患の利用者さんを担当させていただいています。制度では介護保険や自立支援、指定難病結構いろんな制度を使わせていただいているように思います。

 「クライエントの疾患、年齢はそれぞれであるが、作業機能障害に対して、クライエントと協業していくということを行っています。中には協業が難しい利用者さんもいますが、そのような方には、マッサージ等をしながらでも、生活の困りごと、やってみたいことなどに焦点を当て、作業的な視点でクライエントの生活を良いものにできるようにしています。また、環境設定や相談等を行い、外的なバリアを取り除けるよう支援しています。」

 まあ、こんな感じでしょうか、うん、歯切れわる笑。でも、最近は「作業を実際にやる」ことにはこだわりすぎずにやっております。作業の視点で、あくまで生活を豊かにできればという感じでしょうか?


☆個人的な価値☆

 これもまた…難しい。私が価値を置いていることは以下でしょうか。

 ・クライエントが持っている能力への信頼
 ・クライエントへの無条件の肯定感
 ・多様性の認識

 
 いっぱい挙げてもしょうがないのでこれくらいでしょうか。基本はクライエントがありのままの状態でいられるようにいうのがあるのが、根底にあるのかもしれない、と今気づきました笑。


☆ニーズに取り組むために用いる概念的実践モデル☆

 興味があるモデルをちょっとずつつまんで…ぐらいの感じなので…いやはや。基本的にはMOHOやCMOP、OTIPMなどを中心に考えているんですが実践となると、なんとなく使ってるぐらいじゃあれなので、マインドマップ(風)を使ってなんとなく似た要素をまとめてみました。

自己概念


 色んなモデルを、ちょっとつまんで思うことは、結局のところクライエント中心を基盤に、面接、観察で得られたことを生体力学的アプローチや、可能化の技能、環境設定などで調整していくという形がメインになっているのだと思います。

 こう見ると、共通している要素は各理論多いですねー。



 関連知識は…ありません、この辺で勘弁してください…笑。



 私がポートフォリオをやりたいと思ったのは、第25回作業行動学会の大会長講演の抄録が、なんか人間臭くていいなーと思ったからです。人に歴史あり。



 ちなみにポートフォリオについては「作業療法実践の理論」からでした。


 このページは思いったったらまた編集すると思います。ではまた!






 

作業療法実践の理論 原書第4版



 お久しぶりです。研修会に結構行っておりました。

 協会主催の研修会にはあんまり出たことがなかったんですが、認定を目指してみようかなーという思いがちょっとずつ出てきたので、参加してきました。

 何を目指していいかわからないというのが正直なところです。皆さんは作業療法士としての目標がありますでしょうか?

 私はありません…汗。目標を探すという作業を頑張ります…。




 さて、ESIの認定評価者になって、少し経ちますが、伝達講習を済ませていません。

 AMPSのときの伝達では、「観察して、で、どうするんですか」「必要なんですか」等の質問を結構されました。

 このブログにも「AMPS 認定評価 必要」や「AMPS 講習会 必要?」などのワードでたどりついてくださる人がいるようです。

 (一日4、5人くらいしかサイトの訪問がないから適当に書いて大丈夫だなー(爆)とか思っていたら、スマホサイトのほうにアクセス解析をつけ忘れていたようで…案外見てくださっているんですね、恐縮です…。)



 観察の必要性について思うところがあり調べていたので、ちょっとだけここにまとめてからパワーポイントを作り始めようかと思います。


☆作業療法士としての技能☆

 作業遂行能力、作業参加、作業満足度を上げる方略として…

①心身機能向上
②心理的状態を向上
③作業遂行技能の向上新たな習得
④作業方法や、する作業を変える
⑤環境調整

 観察をすることによって3~5までの介入に対して、評価ができるようになると思います。

 というより、実際に見るか、最低でも、本人か誰かにどうやっているかなどを聞かないと、介入の使用がないような気がします。

 それなんで、とにかくやってみることが大事ということですかね。
 

☆やってみなきゃわからない?☆


 慣れているIADL課題においては、技能が加齢による機能低下を代償し、必ずしも日常生活能力に影響を及ぼさないことも示された。(APDL課題の慣れの有無における遂行能力差と年齢の影響、齋藤ら、2001)


 必ずしも機能が落ちているから、作業ができない、ということは必ずしも当てはまりません。

 この人自転車乗れるんかい!とか、この人こんな難しいことできるんかい!っていうのはたまにありますよね。

 想像しているよりできた、想像していたよりできないとか色々あると思いますがひとまずは…。


 「百聞は一見にしかず」


 といったところでしょうか。

 でも、実際のところ、見たことをどのように評価していいかわからない、ということがあると思います。

 私は学校では習わなかったので、観察評価なんて気にすることはありませんでした。


☆何を観察するかわからない☆ 
 
 観察技術を補うためには,知識を増やすこと,観察事項を意識することと指摘している.したがって,効率的,効果的に観察や分析を行うためには,クライエントが抱える医学的背景を理解し,作業遂行技能の特徴を知識や観察視点として持っていることが必要である.(田川義勝:面接法・観察法.岩崎テル子,小川恵子,小林夏子,福田恵美子,松房利憲・編,作業療法評価学(標準作業療法学専門分野),第2 版,医学書院,東京,2011,pp. 46-61.)

 AMPSは観察事項を意識することで、効率的、効果的に観察や分析を行うためのものです。

 AMPSの講習を受けてからは、以前よりは、動作を見て、どこを見ていいかわからないよーということは減ったように思います。

 AMPSで言えるのは、作業遂行のどこに修正の余地があるのかということはわかりやすくなります。
 
 ちなみに、数値も出せますが、ちょうど料理がしたい‐とか、掃除したい‐とか、着替えが、とAMPSにある課題をやる必要があるときは数値を出しますが、そうでないときは出しませんし、出す必要がないとも思います。

 ROMは必要があるときは測るけど、そうでないときは測らないのと同じ感じでしょうか。

 あくまで、AMPSの視点でみる、ことはできるので、認定評価者にならなくても、まずは本を読んだりして、自分なりにどんな視点があるか確認してみても良いかもしれません!







 昨日は全く別の研修会でしたが、観察についてなるほど、と思ったことがあります。

 「知識→注意を向ける→観察可能→判断可能→対応可能」

 ということです。知識がないと注意が向かないですし、観察が難しくなります。知識が抜けると…

 「判断可能→対応可能」

 しか残らないと講師の先生が言っていました。しかし、それは不毛なことです。極端に言えば。

 「あの人は料理はできない→あきらめてもらおう」
 
 ということです。知識があれば、あの人は料理のどの部分とどの部分ができないから、ここは自助具を使って、ここだけ介助してもらって…。など、多様性にあふれた対応ができるようになります。

 どこができて、どこができないのかを適切に把握するためにも、観察評価は有益ではないでしょうか。

 観察評価は有益であって何もAMPSだけが観察評価ではありません。

 ただ最後にもう一度!


 あくまで、AMPSの視点でみる、ことはできるので、認定評価者にならなくても、まずは本を読んだりして、自分なりにどんな視点があるか確認してみても良いかもしれません!


 ではまた!

 

 
 
 

作業療法がわかるCOPM・AMPSスターティングガイド (For occupational therapists)




作業療法がわかる COPM・AMPS実践ガイド


 そろそろ酒が飲めなくなります。酒OTです。そろそろ子どもが生まれますので…。嫁に恨まれないように。

 研修会もなかなか行けなくなると思いますので、今週来週と研修会ラッシュにしました笑。



 久しぶりにgeneの勉強会に行ってきました。たぶん3年ぶりぐらいじゃないかしら?

 理学療法しかポイントつかないんですねー。以前はポイントとか気にしてなかったんですが、とりあえず認定を目指してみようかなーと思い始めてからは、なんとなく気になります。




 さて、今日はCI療法系の研修でした。

 なんで系かというと、たぶんCI療法のさわりぐらいなんだろうなーと思ったためというのも大きいのと、講師の先生も療法という言葉をあまり好まないようでしたので。

 

 ちょうど、同僚STさんから、

 「PTさんが入って肩は上がるようになったんだけどそこに何の意味があるかわからない」 

 という、かなり過激な笑、話をされたばかりだったのでタイムリーでした。


 「動く手≠使える手」であるというのは、まだまだ認識が薄いのかもしれません。

 上肢の評価もFMAからMALとか色々変化していっているんですね…MALは論文で見ることはありますが、上肢に対しての介入では積極的に使っていかないといけないなぁと感じました。いやはや知らないことだらけです。 

 私自身、あんまり使える手みたいなのは気にしたことがなかったような気がします。

 久しぶりに普段とは違うカテゴリーの勉強会だったような気もしますので、またまた、自分用にまとめます。




☆CI療法☆

 私はてっきり完全に身体機能寄りに考えられた療法なのかと思ったのですが、どうもそうでもない側面もあるようですねー。

 CI療法を作ったTaubは行動神経科学者で、もっとも重要なのは、麻痺手の「機能を改善させること」ではなく、麻痺手の「行動を変容すること」だとのことで…思ってたイメージとちょっと違いました。

 CI療法の構成要素としては、

 ①麻痺手の量的訓練
 ②課題指向訓練
 ③訓練で獲得した機能を生活に転移させる手法(Transfer package)

 これのどれが抜けてもだめで、どれかの要素が抜けると効果が持続せず、機能が落ちてしまうようです。

 逆に、全ての要素が組み込まれていれば、終了後も麻痺側の機能が良くなるそうで…。

 行動が良い方向へかわれば、機能も良くなっていくということみたいです。

 まさに「人間は、精神と意志によって活力を与えられた両手の使用を通して、自分自身の健康状態に影響を及ぼすことができる」といったところでしょうか。


☆麻痺手に対する量的な訓練☆

 CI療法というと非麻痺側を拘束して1日6時間ぐらいの訓練を二週間ぐらい…。とか、おうスパルタ…。みたいなイメージがあったんですが、そうでもないんですね。

 まずは、抑制が効かずに非麻痺側を使ってしまうとかでなく、適切に麻痺側を使えるのであれば拘束しなくてもいいらしいです。
 
 で、時間もそんなに長くなくていいとのことです。

 量的な訓練を行うことによって、半球間抑制関係が正常化に近づくようです。


☆課題指向型訓練☆

 ここでは、内的動機づけを高めること、訓練の目標を決めることが大切ということでした。

 うんちょっとだけ、なじみのある話題笑。アンダーマイニング効果。

 「内発的動機づけによって行われた行為に対して、報酬を与えるなどの外発的動機づけを行うことによって、動機づけが低減する現象をいう。 例えば、好きでしていた仕事に対して褒美を与えると、褒美なしではやらなくなってしまう、などの現象。」

 内的動機づけを大事しなければだめですね。

 課題指向型訓練は

 ①Shaping
 ②Task‐practice

 があります。
 

 Shapingは行動療法の原則に従った手法で、課題に対するおおよその成功率に伴い、難易度を徐々に漸増させる手法です。
 
 治療者が改善すると予想した動き、もしくは目標とする作業に含む動きを設定します。

 ペグや、ブロック等を使い、だいたい1施行30~45秒程度で行えることが目安のようです。

 手段的な作業の利用ですね。

 
 逆に、Task‐practiceは目的的な作業の利用で、実動作を通して直接的に動作を練習します。 

 とても目的意識が強い人(何々がしたい!)っていう人にはShapingを中心に、自己効力感が低い人には上手くTask‐practiceを織り交ぜながら人に合わせてやっていくのが良いとのアドバイスもありました。


 ☆訓練で獲得した機能を生活に転移させる行動学的手法☆

 訓練で獲得した機能を生活に転移させる手法(Transfer package)、これがないと結局学習性不使用になってしまい、機能が落ちてしまうといったことが起こるようです。

 大まかにいうと、日常生活で麻痺側を使う動作を、

 ①麻痺側上肢のみで行う
 ②両上肢で行う
 ③健側上肢のみで行う
 
 に分け、実施してみて不可能であればOTと解決方法を考え、可能であれば使用頻度と質の向上を目指すといったものです。
 
 麻痺手を使う契約(Behavioral contract)をする、ということで徹底してるなーとちょっとびっくりしました。でも、これだけやったらこれぐらいの変化、という感じに、CLとTHがお互いに責任を持てる関係でないといけないですね…。私なんか生ぬるいです。






 かなりざっくりですが、こんな感じでした!伝達講習もするので、じっくり、勉強しながら理解を深めていきたいと思っています。

 こういう手法を使っていけば、機能と作業は別物ではなくなりそうですね。

 私的には徒手でなく、手段的な作業の利用をもっと増やして行きたいなと思うきっかけになりました。


 それにしても、何か軸がある人はやっぱりすごいですねー。私もなにか軸になるものがほしいです。私は浅く浅く浅く…。いや、参りました。

 ではまた!

CI療法―脳卒中リハビリテーションの新たなアプローチ




作業で語る事例報告: 作業療法レジメの書きかた・考えかた